Las historias circulan por internet con regularidad y siempre provocan la misma incredulidad: una tirita facturada a varios dólares, una bolsa de suero que aparece en el recibo por cientos, un parto sin complicaciones que se salda con una cuenta de decenas de miles. Estados Unidos, uno de los países más ricos del planeta, tiene también la sanidad más cara del mundo, y no por poco. Entender por qué exige dejar a un lado los tópicos y mirar cómo está construido, pieza a pieza, un sistema muy distinto al de la mayoría de los países desarrollados.
El país que más gasta en salud
Los datos no dejan lugar a dudas. Estados Unidos dedica a la sanidad en torno al 17 o 18 por ciento de su producto interior bruto, una proporción muy superior a la de otras naciones ricas, que suelen moverse entre el 9 y el 12 por ciento. Dicho de otro modo: el país gasta por habitante casi el doble que la media de las economías avanzadas comparables. Y, sin embargo, ese desembolso descomunal no se traduce en indicadores de salud proporcionalmente mejores; en esperanza de vida o mortalidad evitable, otros países obtienen resultados similares o superiores gastando mucho menos.
Otro dato revelador es que buena parte de ese desembolso lo asume el sector público, pese a la fama de sistema privado que arrastra el país. Programas como Medicare, dirigido a los mayores de sesenta y cinco años, y Medicaid, destinado a personas con pocos recursos, cubren a decenas de millones de ciudadanos y absorben una porción enorme del presupuesto federal. El modelo estadounidense es, en realidad, un híbrido complejo en el que conviven seguros privados, cobertura pública para determinados grupos y millones de personas que quedan en tierra de nadie.
La clave no está, por tanto, en que los estadounidenses reciban mucha más atención, sino en que cada unidad de esa atención cuesta más. Los precios de las consultas, las pruebas, los medicamentos y las estancias hospitalarias son sistemáticamente más altos que en el resto del mundo desarrollado. Para comprender ese sobreprecio hay que asomarse a la mecánica interna del sistema.
El misterio del precio de lista
Una de las peculiaridades más desconcertantes es que, en muchos hospitales estadounidenses, no existe un precio único y transparente por cada servicio. Cada centro maneja una extensa lista de tarifas internas, conocida en inglés como chargemaster, con miles de conceptos y cifras que a menudo guardan poca relación con el coste real. Ese precio de lista es un punto de partida hinchado sobre el que después se negocian descuentos.
El resultado es que dos pacientes pueden pagar cantidades muy diferentes por exactamente el mismo procedimiento, según quién asuma la factura. Una gran aseguradora, con capacidad de negociación, obtiene rebajas notables; el paciente sin seguro que llega a urgencias puede encontrarse con la tarifa completa, la más alta de todas. Esta opacidad hace casi imposible saber de antemano cuánto costará un tratamiento, algo impensable en la mayoría de los demás sectores de la economía.
El laberinto de los seguros
A diferencia de los países con sistemas públicos universales o con un pagador único, Estados Unidos organiza buena parte de su sanidad a través de multitud de seguros privados, muchos de ellos ligados al empleo. Entre el paciente y el hospital se interpone así toda una red de intermediarios: aseguradoras, gestores de prestaciones, administradores. Cada eslabón negocia precios, aplica coberturas distintas y añade su propia capa de gestión.
Esa fragmentación tiene consecuencias directas sobre el bolsillo. Muchos pacientes, aun teniendo seguro, deben afrontar franquicias, copagos y porcentajes del gasto que pueden ascender a miles de dólares antes de que la póliza empiece a cubrir. Y si un servicio queda fuera de la red concertada por su aseguradora, la diferencia puede recaer entera sobre el paciente. La factura sorpresa, la que llega cuando uno creía estar cubierto, se ha convertido en un problema social lo bastante grave como para motivar leyes específicas destinadas a limitarla.
El eslabón más frágil es el de quienes carecen por completo de seguro. Durante años, decenas de millones de estadounidenses vivieron sin ninguna cobertura, expuestos a que una enfermedad grave se tradujera en una deuda capaz de arruinar a una familia. De hecho, las facturas médicas figuran entre las principales causas de bancarrota personal en el país, un fenómeno prácticamente inexistente en las naciones con sanidad universal. Aun con las reformas recientes, el miedo a no poder pagar sigue llevando a muchas personas a retrasar la visita al médico hasta que el problema se agrava y, con él, el coste del tratamiento.
La enorme factura administrativa
Gestionar semejante maraña cuesta dinero, y mucho. Los hospitales y las consultas estadounidenses necesitan ejércitos de personal dedicado exclusivamente a la facturación, a codificar cada procedimiento, a tramitar reclamaciones con decenas de aseguradoras distintas y a pelear cobros. Las propias aseguradoras, a su vez, emplean a numerosos profesionales para revisar, aprobar o denegar esas solicitudes.
Los estudios que comparan sistemas sanitarios coinciden en que Estados Unidos destina a esta burocracia una proporción de recursos muy superior a la de países con esquemas más centralizados. Ese gasto administrativo no cura a nadie, pero se traslada inevitablemente al precio final de cada servicio. Es uno de los costes ocultos de un modelo tan fragmentado.
Un detalle ilustra la magnitud del problema: mientras que en muchos sistemas públicos el paciente sale del hospital sin ver una sola factura, en Estados Unidos el proceso de facturación puede prolongarse durante semanas o meses, con recibos que llegan por separado del hospital, del anestesista, del laboratorio y del radiólogo, cada uno con su propia tarifa y su propia negociación con la aseguradora. Descifrar esos papeles se ha convertido en una fuente habitual de confusión, errores y reclamaciones.
Medicamentos y tecnología al precio del mercado
Otro factor determinante es el precio de los medicamentos. En la mayoría de los países desarrollados, los gobiernos negocian de forma centralizada con las farmacéuticas y fijan límites al coste de los fármacos. En Estados Unidos, durante mucho tiempo, esa negociación centralizada ha estado muy restringida, lo que ha permitido que los precios de numerosos medicamentos sean notablemente más altos que en Europa o Canadá, a veces varias veces superiores por el mismo producto.
Algo parecido ocurre con la tecnología médica y con los honorarios de ciertos especialistas, también más elevados que la media internacional. A ello se suma un factor cultural y legal: el temor a las demandas por negligencia empuja a algunos médicos a practicar la llamada medicina defensiva, solicitando pruebas adicionales para protegerse, lo que engorda aún más el gasto total del sistema.
Por qué otros países pagan menos y cuesta reformarlo
La comparación internacional ayuda a entender el contraste. Los países con sistemas públicos universales o con un pagador único concentran el poder de negociación, lo que les permite imponer precios más bajos a hospitales, laboratorios y fabricantes. Al eliminar buena parte de los intermediarios y estandarizar tarifas, reducen tanto el coste de cada servicio como el gasto administrativo. No es que la medicina sea intrínsecamente más barata allí, sino que el sistema está diseñado para contener los precios.
Conviene matizar, en cualquier caso, que un gasto elevado no equivale a mala medicina. Estados Unidos concentra algunos de los mejores hospitales, centros de investigación y avances tecnológicos del mundo, y quien puede permitírselo accede a una atención puntera. El problema no está en la calidad de la cima, sino en el precio de entrada y en la desigualdad del acceso: un sistema capaz de ofrecer lo mejor a unos pocos y, al mismo tiempo, dejar a otros sin atención básica por no poder costearla.
Estados Unidos ha intentado reformas para ampliar la cobertura y frenar los costes. La más conocida es la ley de 2010 apodada popularmente Obamacare, que amplió el acceso al seguro a millones de personas y prohibió, por ejemplo, denegar cobertura por enfermedades previas. Pero reformar a fondo un sistema en el que están implicados enormes intereses económicos, aseguradoras, hospitales privados e industria farmacéutica, resulta extraordinariamente difícil. Por eso, pese al debate permanente, la sanidad estadounidense sigue siendo, año tras año, la más cara del mundo, y sus facturas continúan asombrando al resto del planeta.
